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整骨院の詐欺行為に注意!!

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整骨院は療養費の不正請求が日常化している??

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1.1整骨院とは

厚生労働省が定める施術所のうち、柔道整復師が日本の伝統医学の1つである柔道整復術を行う施設。各種法令では「柔道整復の施術所」と表現されるが、一般には「接骨院」と呼ばれることが多い。俗に整骨院、ほねつぎとも呼ばれている。

1.2整骨院の保険適応範囲

まず、療養費に対しての保険の支払いの条例を紹介します。
健康保険法第87条1項
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
国民健康保険法第54条
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項及び次項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所若しくは薬局その他の者について診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者に係る被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない。

要するに、打撲・ねんざ・肉離れ・骨折・脱臼・肩こり・腰痛では保険は使えません。また、急性期・亜急性期以外での施術は応急手当てを除き医師の同意が必要です。

1.3整骨院の不正請求の実態

整骨院が行っている不正請求の方法は
1.急性期でない肩こり・腰痛では健康保険は使えないため、そのためねんざと偽って健康保険に請求する事がある。
2.ケガ以外の部位も施術することで療養費を多く請求しており施術していない部位の請求する事がある。
3.通称『部位ころがし』という療養費の保険請求は、負傷から5カ月を超えると請求できる金額が80%になるのですが、保険適応させるために違うところを負傷したことにして施術を繰り返すという請求もみらえる事がある。
4.施術を受けている方の付き添いなどで来た人をついでにマッサージして、「家族ぐるみで健康保険を請求する」事がある。

1.4不正請求の規模

全国保険医団体連合会による捻挫打撲請求数データ(平成19年度)では、整形外科からの請求が360万件(全請求の6.1%)で、柔道整復師からの請求3,690万件(全請求の99.2%)といったとんでもない数値になっています。
厚生労働省が調査したなかで、療養費の返納額平成19年は1.3億円、平成20年は1.1億円、平成21年は1.3億円であった。
そのため、患者が整骨院などで保険適応で施術を受けたとしても数か月後に保険会社から『保険適応にならない』といられることもあるようだ。

1.5まとめ

療養費の不正請求している整骨院は少ないと思いますが、整骨院で『保険適応』『自己負担ゼロ』と広告を出している整骨院は療養費の不正請求をしている可能性があるので注意しましょう
もし、自分が通っている整骨院が不正請求をおこなっているか分からないときは薬局・病院で貰うように保険料の内訳を書いたレシートを貰うといいと思います。

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